| Lampiran | : | Surat Keputusan Ketua Pengadilan Agama [NAMA PA] |
| Nomor | : | [NOMOR SURAT] (beserta link surat – PDF – Google Drive) |
| Tanggal | : | [TANGGAL SURAT] |
| Tentang | : | Jarak Radius dan Biaya Pemanggilan pada Pengadilan Agama [NAMA PA] |
| No | Nama Kelurahan/Desa | Jarak | Ongkos Panggilan | Ket. | |
| Km | Radius | ||||
| 1. | Desa #A1 | 9 | I | Rp. 90.000,- | Sulit |
| 2. | Desa #A2 | 15 | I | Rp. 90.000,- | |
| 3. | dst… | ||||
